Comité voor de Rechten van de Mens, CCHR: Kom in actie, Raak betrokken in het gevecht voor Mensenrechten.

Voornaam

Tweede voornaam

Achternaam

Leeftijd van slachtoffer

ADRES:

Straat

Woonplaats

Land

Staat/provincie

Postcode

CONTACTGEGEVENS:

E-mailadres

Telefoonnummer

BEN JIJ DE PERSOON DIE WERD MISHANDELD?

DETAILS OVER DE MISSTAND:

Wanneer, bij benadering, vond de misstand plaats?

Wanneer, bij benadering, eindigde de misstand?

SAMENVATTING VAN DE MISSTAND DIE PLAATSVOND:
(Vermeld alsjeblieft geen informatie over strafrechtelijke veroordelingen en overtredingen waardoor specifieke personen kunnen worden geïdentificeerd.)

WERDEN ER PSYCHOFARMACA VOORGESCHREVEN?

Naam van het/de voorgeschreven middel(en):

Hoelang werden de medicijnen ingenomen?

Welke dosering werd er voorgeschreven?

GEBRUIK(EN) JIJ/ZIJ NOG STEEDS PSYCHOFARMACA?

CENTRUM WAAR DE MISSTAND PLAATSVOND:

SOORT CENTRUM:

Soort centrum

Anders (omschrijf a.u.b.)

Naam centrum

ADRES CENTRUM:

Straat

Woonplaats

Land

Postcode

Staat/provincie

Telefoonnummer

ARTSEN DIE BETROKKEN WAREN BIJ DE MISSTAND:

NAAM ARTS/BEHANDELAAR:

ADRES ARTS/BEHANDELAAR:

Straat

Appartement/Kamer, enz.

Woonplaats

Land

Postcode

Staat/provincie

Telefoonnummer

AANVULLENDE INFORMATIE:

WERK JE SAMEN MET EEN ADVOCAAT?

WIL JE GRAAG HULP BIJ HET VINDEN VAN EEN ADVOCAAT OM EEN AANKLACHT IN TE DIENEN OF JE ZAAK TE VERTEGENWOORDIGEN?

CONTACTVOORKEUR:

Beste tijd om je te bereiken?

Beste manier om je te bereiken?

Toestemming voor het verwerken van persoonsgegevens – ik stem in met de verwerking van mijn persoonsgegevens door CCHR onder toezicht van de Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Verenigde Staten van Amerika, om de acties uit te voeren die op dit Formulier voor het Melden van Misstanden worden aangegeven. Door CCHR persoonsgegevens te verschaffen over derden (zoals mishandelde personen, artsen of advocaten), bevestig ik dat ik volledig verantwoordelijk ben voor het delen van deze persoonsgegevens met CCHR en verklaar ik hierbij dat ik de vrijelijk gegeven, specifieke en geïnformeerde toestemming heb verkregen van de derde partij om de acties uit te voeren die op dit Formulier voor het Melden van Misstanden staan. Als een derde partij zijn of haar toestemming intrekt, zal ik CCHR daar onmiddellijk van op de hoogte stellen door een e-mail te sturen naar privacy@cchr.org.

Expliciete toestemming voor het verwerken van persoonsgegevens – ik stem in met de verwerking van mijn persoonsgegevens door CCHR onder toezicht van de Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Verenigde Staten van Amerika, om de acties uit te voeren die op dit Formulier voor het Melden van Misstanden worden aangegeven. Door CCHR persoonsgegevens te verschaffen over derden (zoals mishandelde personen, artsen of advocaten), bevestig ik dat ik volledig verantwoordelijk ben voor het delen van deze gevoelige persoonsgegevens met CCHR en verklaar ik hierbij dat ik de vrijelijk gegeven, specifieke, geïnformeerde en expliciete toestemming heb verkregen van de derde partij om de acties uit te voeren die op dit Formulier voor het Melden van Misstanden staan. Als een derde partij zijn of haar toestemming intrekt, zal ik CCHR daar onmiddellijk van op de hoogte stellen door een e-mail te sturen naar privacy@cchr.org.

Ik stem in met de Gebruiksvoorwaarden en het Privacybeleid. [Wat is dit?]

FORMULIER VOOR HET MELDEN VAN LAAKBARE
PSYCHIATRISCHE DIAGNOSES

INFORMATIE OVER HET SLACHTOFFER:

INFORMATIE OVER DE PERSOON DIE DE MISSTAND MELDT:

DETAILS OVER DE MISSTAND:

WERDEN ER PSYCHOFARMACA VOORGESCHREVEN?

CENTRUM WAAR DE MISSTAND PLAATSVOND:

ARTSEN DIE BETROKKEN WAREN BIJ DE MISSTAND:

AANVULLENDE INFORMATIE:

CONTACTVOORKEUR:

Internationale sites

Links

FORMULIER VOOR HET MELDEN VAN LAAKBAREPSYCHIATRISCHE DIAGNOSES

INFORMATIE OVER HET SLACHTOFFER:

INFORMATIE OVER DE PERSOON DIE DE MISSTAND MELDT:

DETAILS OVER DE MISSTAND:

WERDEN ER PSYCHOFARMACA VOORGESCHREVEN?

CENTRUM WAAR DE MISSTAND PLAATSVOND:

ARTSEN DIE BETROKKEN WAREN BIJ DE MISSTAND:

AANVULLENDE INFORMATIE:

CONTACTVOORKEUR:

Internationale sites

Links

FORMULIER VOOR HET MELDEN VAN LAAKBARE
PSYCHIATRISCHE DIAGNOSES